5.1 Lungesvikt; Respiratorbehandling og alternative støttetiltak til nyfødte, spedbarn og større barn med respirasjonssvikt

Gradering av respirasjonssvikt:

Oksygenasjonsindex (OI)= MAP i mmHg x FiO2 x 100 / PaO2 i mmHg

> 40 er et ECMO kriterium

MAP=mean airway pressure

(1 cmH2O : 0,75 mmHg, kPa : 7,5mmHg)

Generelt ved respirasjonssvikts og intensivbehandling: tørre lunger, unngå overvæsking.

Terapeutiske tiltak:

Nasal high-flow O2 terapi (Optiflow)

Kan gi CPAP effekt. Systemet gir fukting og varming av tilført luftstrøm

Flowsetting: 2 l/kg/min <10 kg + 0,5 l/kg >10kg (Melbourne)

CPAP ( SLE 1000)

Nyfødte /spedbarn.

Administreres via nasal prongs str 1-2-3 / evt nesemaske

Standard innstilling 5cm H2O

Best effekt med lukket munn

Skal ha sonde, svelger mye luft

Større barn kan akseptere CPAP maskebehandling fra respirator med software for dette.

Systemer for CPAP med ekspirasjonsslange skal være tette (respirator). Systemer for CPAP uten egen slange for ekspirasjon (Astral) må ha perforert maske eller orange kne-konnektor slik at overskuddsluft luftes vekk

Konvensjonell respirator (prinsipper):

Ved lungesvikt vil trykkontrollert (eller trykkbegrenset) modus oftest være det beste.

Sikt mot lave topp-trykk (gentle ventilation) for å unngå ytterligere lungeskade, (unngå topptrykk >30cm H2O, nyfødte < 25 cmH2O).

Tidalvolum 6-8 ml/kg er som regel nok

Aksepter CO2 10 kPa v/Ph>7.20 og SaO2 80/PaO2 6kPa dersom ikke tegn til vevshypoksi (permissiv hyperkapni)

Åpne lungen (manuell bagging) og hold den åpen (PEEP > 10 sjelden indisert på barn).

Respirasjonsfrekvens: Nyfødte 30-60, hjertebarn med passiv lungeflow, 12-20.

Inspirasjonstid: 0,5 – 1 sec. Kort ved bronkial obstruksjon og Fontan sirkulasjon. Lang ved ARDS.

Respiratorslanger - diameter: < 6kg: 10mm, 6-15kg: 15mm, >15kg: 22mm. .

NO-gass:

Hvis konvensjonell respiratorbehandling ikke er tilstrekkelig og gassvekslingen er kritisk, kan man forsøke NO i tillegg til respiratorbehandlingen.

I mange tilfeller har NO hos små barn ført til bedret oksygenering.

Starte initialt høyt: 20 (30) ppm. Hvis ingen effekt i løpet av første timen, skal NO seponeres.

Titrere om mulig ned til 10 ppm i løpet av 24 timer og så ytterligere nedtrapping når lungene bedrer seg. Samtidig kontrollere med Ecco-cor for å estimere evt. pulmonal hypertensjon.

NO2 holdes < 2,0 ppm og Met.Hb< 0,5 g/dl eller < 5% av total-Hb

Oscillator:

HFOV: High frequency oscillatory ventilation.

Vi bruker Sensor Medics 3100 B.

Barn < 5 kg kan tilbys HFOV som eget modus på Draeger respirator VN500.

Oscillator-ventilering kan forsøkes der konvensjonell respirator gir utilfredsstillende gassutveksling eller for høye topptrykk.

Oscillatorinnstilling for barn< 35 kg med Sensor Medics 3100B

(For å starte oscillator/rigging se prosedyre for Sensor Medics 3100 B)

FiO2 1,0

Mean airway pressure (MAP) starte med MAP 2-4 cm H2O høyere enn MAP på CMV.

Mean airway pressure bestemmes av biasflow og justeres med «adjust» bryteren.

Øke MAP forsiktig med 1-2 cm H2O ad gangen til SAT > 90. MAP> 25 cmH2O er høyt.

Biasflow 20 l/min på små barn, evt. øke på større barn avhengig av pCO2.

Frekvens < 10 kg 10 Hz >10 kg 8 Hz

Powerknappen juster hvor kraftig membranen vibrerer. Biasflowen vil da oscillere og trykket svinger rundt middelluftveistrykk. Trykkdifferansen fra min. til maks. omtales som Delta P. Skalaen på powerknappen går fra 0 til 10. Det er vanlig å starte på 4.0. I praksis skrur man til man oppnår synlige vibrasjonene(lyske-lår).

Delta P er det samme som trykkbølgens amplitude og vår erfaring er at den ender mellom 40-80, avhengig av barnets vekt.

Insp tid 33% (1:2)

Rtg Thorax: Diafragma ~ Th 8-9 = OK

Relative kontraindikasjoner: Pneumothorax, Fontan sirkulasjon

pCO2 er avhengig av:

Oscillator-power (delta P)

Frekvens i Hz (1 Hz = 60/min)

Bias flow i l/min

(pCO2 ønskes redusert: frekvens ned (ikke under 7Hz), deltaP opp, biasflow opp, insp tid 1:1)

pO2 er avhengig av:

FiO2 og MAP

Dräger Babylog VN500

Babylog VN500 har ikke membran. Oscillasjonene genereres av servoventil på inspirasjonssiden, mens en venturi jet på ekspirasjonssiden lager undertrykk for aktiv ekspirasjon. Man stiller derfor kun inn middelluftveistrykk, amplitude, frekvens samt I:E ratio.

Vektbegrensning ca. 5 kg.

ECMO

Veno-art ECMO på barn < 1år. Barn > 1 år veno-art eller veno-venøs ECMO

A.carotis dex. og v.jugularis int.dex.

Se Rikshospitalets ECMO-manual for inklusjon og ekslusjonskriterier.

ECMO-behov vurderes og planlegges i samarbeid med thorax supervakt og ansvarlig lege der pasienten er innlagt. ECMO ved lungesvikt på barn gjennomføres på Barneintensiv.

ECMO manual: 

Mageleie:

Mageleie kan bedre perfusjon av ventilert lungevev.

Supine/Lateral/Prone-position

20 timer mageleie/4 timer ryggleie

Ca 60-70 % av pas. responderer med bedring av pO2 i mageleie

Steroider:

SoluCortef 1-2 mg/kg x 3-4

Surfactant (nyfødte):

Curosurf 100 mg/kg

Gjenta behandling etter 12 timer, evt. flere ggr. avhengig av effekt.

Ikke suge i tuben de første 6 timer etter instillasjonen i lungene