5.3 En-lungeventilasjon


Følgende utstyr er tilgjengelig hos barn avhengig av størrelse og klinisk problemstilling:

Bronchial blokkere:

COOK 5-7-9 mm ballong. Lagerføres oppr. gang 1, rom D2.4051

  • 5 Fr. kateter med ballong fra 4-5 kg til ca. 25 kg
  • 7 Fr kateter med ballong for 20 -40 kg.
  • 9 Fr. kateter med ballong for 40 kg til voksne

Forutsetter bronchoscopi for posisjonering/evt. kontroll av posisjonen. Ved mindre tubestørrelser vil det ikke være plass i tuben for både blokker og scop, da må pas. først intuberes med blokker slik at denne ligger utenfor tuben. En må da leie pas. slik at en får mest mulig rett vei ned på den side en ønsker blokkeren plassert og så intubere med direkte laryngoskopi, først blokkerkateret, deretter ønsket tube.

Enlungeventilasjon, deflasjon/ O2 tilskudd aktuelle lunge via sentral kanal, mulighet for ventilasjon av begge lunger ved hypoxi ved deflasjon av ballong men da med fare for feilposisjon ved oppblåsing på ny og fare for spill over til friske lunge.

Endobronchial intubasjon:

Til friske lunge med tube som okkluderer aktuelle bronchus.

Billig. Tillater enlungeventilasjon og deflasjon av andre lunge, men ikke intermitterende normalventilasjon ved hypoxi, tillater ikke O2 tilskudd til ikke-ventilerte lunge og hindrer ikke spill over til trachea under operasjonen og til den andre lungen når tuben trekkes tilbake.

Voksen dobbellumentube:

Vivasight (integrert kamera) 35, 37, 39 og 41.

Tuber og skjerm på innledningsrom mellom stue 5 og 6, gang 1.
Dimensjon, innerdiameter henholdsvis 4.0, 4.2, 4.8 og 5.0 mm (bronkial), lengde 33cm

Ved enlungeventilasjon hos barn er det vanskelig å unngå en viss hypoxi og moderat hyperkapni. Viktig å holde normalt cardiac output og i perioder akseptere SaO2/ SpO2 ned mot 80-85% dersom SvO2 er 50-60% og dersom capnografi viser akseptabel utlufting/ventilasjon.

Grad av hypoxi kan forsøksvis reduseres ved kompresjon av ikke-ventilert lunge, gi små mengder O2/evt. via CPAP til denne lunge via dobbellumentube/COOK blokker, unngå medikamenter som tar bort hypoxirespons i lungene ( halogenerte inhalasjonsgasser, NO, Nipride, Nitroglycerin etc.)

Ved trykkontroll ventilasjon bør trykket økes innen vanligvis aksepterte grenser og frekvens med inntil 50% i forhold til tolungeventilasjon dersom flow-time kurven viser adekvat tømming.


5.4 Fiberoptisk intubasjon av barn

Fiberoptisk intubasjon er egnet ved kjent eller mistenkt vanskelig intubasjon, der stemmespalten ikke lar seg visualisere ved direkte laryngoskopi. Prosedyren gjennomføres i narkose med bevart egenrespirasjon. I tillegg bør alle får lokalbedøvelse.

Valg av riktig størrelse på skop:

Flergangsbronkoskop er innelåst i skap på rom D4 4056 på gang 3. Skapet låses opp med ID-kort.

(utstyrspark endres og forbedres kontinuerlig, lånes og leveres til vask etterpå opr. gang 3)

1. Olympus LF-GP diameter 4,1mm (voksensskop) Lånes på operasjonsgang 3. Tube ned til str 5.0
Tilhører ikke anestesiavdelingen.
Alternativt engangsbronkoskop fra generell intensiv 1, også disse til minimum tubestr 5.0.

2. Pentax (FI9RBS) med diameter 3,1mm med arbeidskanal. Egner seg ned til tube 4,0.
Tilhører ikke anestesiavdelingen.

3. Storz fleksibelt skop til c-Mac skjerm (siste versjon 8403 zx) med diameter 2,8mm. Tube ned til str 3,5. Skjerm på barneintensiv/oprerasjonsgang 3. Ikke arbeidskanal.

Tilhører anestesiavdelingen.

4. Pentax (FI7RBS) diameter 2,4mm . Tube ned til størrelse 3.0. Skopet har ikke arbeidskanal.
Tilhører anestesiavdelingen.

5. Ved henvendelse til ØNH-avdelingen kan det fremskaffes skop med diameter på 1,8mm. ØNH-lege betjener disse skopene.

Ved valg av skop er det en fordel at tubens indre diameter ikke er mye større enn skopets ytre diameter. Dette for å unngå at tuben hekter seg opp under nedføring.

(Erfaringsmessig behøves 0,5mm forskjell på bronkoskop og indre tubediameter for tilfredsstillende ventilasjon med skop nede under diagnostiske prosedyrer)

Skopet smøres med Dimeticone 350 før tuben tres på.

Valg av anestesimidler:

Luftveismanipulering med skop krever dyp anestesi for å unngå larynxspasme og hosting. Det er en fordel med gassinnledning slik at egenrespirasjonen bevares. Man kan i tillegg titrere seg fram med små mengder opioid og intravenøse anestesimidler (Propofol godt egnet) for å oppnå tilstrekkelig dyp anestesi. Kontinuerlig tilførsel av gass under skoperingen kan være vanskelig, og barnet blir fort for lett under prosedyren dersom det ikke gis intravenøse anestesimidler i tillegg. Bruk lang tid på innledningen slik at egenrepirasjonen bevares.

Så snart intravenøs tilgang er etablert gis Atropin 0,02mg/kg for å minske slimsekresjon i luftveiene under prosedyren

Lokalbedøvelse av luftveiene:

Så snart barnet har sovnet legges det inn minste tampong (bredde 1cm) fuktet med Tetrakain /Adrenalin i nesen for avsvelling og lokalbedøvelse. Dette fås ved henvendelse til operasjonssykepleier på operasjonsgang 3. Dette må virke i minst 5 min. og forhindrer neseblødning under prosedyren. I tillegg settes Xylocain 10mg/ml ned i pharynx og larynx med sprøyte / atomizer (gang 1 og 3). For tilstrekkelig lokalbedøvelse av stemmebånd må ofte Xylocain sprøytes via skopets arbeidskanal (større barn). La lokalbedøvelsen virke noen minutter før prosedyren fullføres.

Maksimaldoser av lokalbedøvelse hos små barn:

Tetrakain (3mg/kg)

Xylocain (4mg/kg)

Luftveishåndtering før tube på plass:

Mange av barna som er vanskelig å intubere vil av anatomiske årsaker også raskt obstruere luftveiene ved narkoseinnledning. Man kan forsøke å legge en tube via nesen ned i pharynx som "nasal airway", og la barnet puste på gass via denne. Dette kan sikre gasstilførsel mens man skoperer via det andre neseboret. Luftveisobstruksjonen løses ofte enklest med litt peep på maske. Under skoperingen må medhjelper løfte underkjeven fram. Enkelt ganger må man i tillegg trekke i tungen.

Nedføring av tube over skop:

Når carina visualiseres føres tuben ned over skopet. Skopet må holdes stramt for å unngå at tuben hekter seg opp. Dersom barnet hoster kan man gi ytterligere intravenøse anestesimidler før nedføring av tuben. Dersom tuben hekter seg opp, må den trekkes tilbake. Man kan deretter forsøke igjen med fleksjon i nakke eller rotering av tuben mot klokken. Skopet må ikke trekkes opp før tuben visualiseres i trachea.

Referanse: "Practical fibroptic intubation" av Mansukh T Popat