10. Ernæring


Hovedprinsipper(1):


- enteralt (EN) i så stor grad som mulig
- parenteral ernæring (PN) kun unntaksvis indisert første intensivuke(2)
- redusert kaloritilførselen i akutt fase av et sykdomsforløp (se tabell)
- unngå overernæring

Basalvæskevolum pr døgn:
100 ml/kg for første 10 kg (øke fra 75 til 150 ml/kg første leveuke, så gradvis reduksjon 1.leveår)
+ 50 ml/kg for vekt fra 11 – 20 kg
+ 20 ml/kg for vekt > 20 kg.
Reduseres ihvertfall til 80% hvis intubert, evt ytterligere litt ved akutt sykdom.
Volum tilgjengelig til ernæring = Basalvæske – Medikamentvæske

I akuttfasen av et intensivopphold bør også kaloritilførselen reduseres. Kroppen klarer ikke nyttegjøre seg fullt ernæringsregime. Følgende tabell kan brukes:

Kcal/kg/dg

                                                             Akutt                        Tilfriskning

Alder 0–12 mnd (< 10kg)                         70                              120-135

Alder 1-3 år (10-15 kg)                              50                              80

Alder 3-8 år (15-40 kg)                            40                             70

Alder 8-10 år og oppover (40kg+)         30                             50

CRRT

Både proteiner og glukose tapes. Hvor mye kaloritilførselen bør økes for å kompensere for dette, foreligger det ikke sikre data for (helst bør man gjøre indirekte kalorimetri), men et rimelig anslag vil være å øke 10-20% avhengig av behandlingsintensitet. Proteintap til kretsen er målt til ca 0,2 g/L ultrafiltrat, som svarer til ca 0,2 g/kg/dg når behandlingsintensiteten er 40 ml/kg/t (3).

For enkelhets skyld kan vi øke glukose- og proteintilførselen med
- 10 % ved "normal-flow" behandling (40 ml/kg/t)
- 20 % ved "high-flow" behandling (80-90ml/kg/t)

Vitaminer og sporstoffer: som ellers.

Enteral ernæring (EN)

< 1 år:

Når ikke morsmelk (0,67 kcal/ml) eller NAN (0,67 kcal/ml) er aktuelt:
Infatrini (1 kcal/ml)
v/absorpsjonsproblemer: Infatrini Peptisorb (1 kcal/ml, hydrolysert myse)

1-6 år:

Nutrini-produktene er gjeldende LIS-produkter og har også ifølge ernæringsfysiolog en noe bedre sammensetning enn Frebini. Bruk fiberprodukter først når man har kommet litt opp i volum.

Standard:
Nutrini med/uten fiber (1 kcal/ml)

Ekstra kaloribehov eller væskerestriksjon:
Nutrini Energy med/uten fiber (1,5 kcal/ml)Absorpsjonsproblemer:
Nutrini peptisorb (1 kcal/ml)

Absorpsjonsproblemer og ekstra kaloribehov / væskerestriksjon:
Peptamen (hydrolysert myse og 1,5 kcal/ml, også høy MCT andel)

Kylusproblem:
Monogen (0,74 kcal/ml, 90 % MCT)

7-12 år:

I denne pasientgruppen brukes NutriniMAX-variantene.

Forordning av EN i Metavision

Frekvens : kontinuerlig eller som måltider.
Volum: pose-/flaskestørrelse (ikke døgnvolumet slik vi gjør for Parenteral ernæring)
Angi en starthastighet: Døgnforordning angis i kommentarfeltet, evt henvis til «Flytskjema for enteral ernæring».

Vi bruker flytskjemaet utarbeidet på Barneintensiv, Ullevål (se under).

Parenteral ernæring (PN)

Behov (friske barn, se tabell under innledning for energibehov ved akutt sykdom):

Energi, aminosyrer, glukose og fett:

*Fettemulsjonene som brukes parenteralt består kun av rene fettsyrer og oppnår dermed et høyere energiinnhold per g enn fett i enteral ernæring. Litt mer av kaloriene skal komme fra glukose enn fra fett, gjerne i forholdet 60:40. Vi stopper på 3 g fett/kg/dg

Elektrolytter, mmol/kg:

Vitaminer:

  • Vitalipid infant
    Barn > 2,5 kg 10 ml/døgn
    < 2,5 kg 4 ml/kg
  • Soluvit
    <     10kg: 1/10 ampulle per kg per døgn.

> 10kg: 1 ampulle (Hos barn > 10 kg kan Soluvit løses i Vitalipid Infant/adult, men ikke hos barn under 10 kg.)

Sporelementer:

  • Peditrace
    1 ml/kg frem til 15 kg
    > 15 kg gis 15 ml/døgn
    Brukes opp til 30 kg
  • Tracel (Addaven)
    10 ml/døgn > 30 kg
    > 15 kg kan det gis 0,1-0,3 ml/kg
    (OBS ved bruk av Tracel til pasienter >30 kg må man kontrollere at man ikke kommer for høyt i Mangan. Dette gjelder spesielt pasienter som skal ha TPN/PN over en lengre periode (>3 uker). Barn > 11 år som får mange blodtransfusjoner skal ikke ha Tracel.)

Oppskrift for komponering av parenteralt ernæringsregime

  1. Væskemengde
    (basalvæskevolum minus med.væske og enteral væske)
  2. Kalorimengde
  3. Fett (1 à 3 g/kg/dg)
  4. Protein (1,8 g/kg/dg)
  5. Glukose til ønsket kalorimengde
    (obs: mer kcal enn fra fett)
  6. Tilsetninger
    (elektrolytter, vitaminer og sporstoffer)

Forordning av PN i Metavision

Frekvens : Valgte tidspunkter; 13:00 (ikke kontinuerlig)
Dose: volumet som ønskes gitt over døgnet (volum til å fylle settet tas ikke med, spl legger til dette)
Varighet: 24 timer (20 timer for rene fettløsninger)
Angi ønskede tilsetninger

Noen tips om tilskudd:

Jern: Neo-Fer: Ferrofumarat mikstur (2-verdig jern) 9 mg/ml

Vitamin B6 = Pyridoksin
Vitamin D dråper: Kolekalsiferol (Nyco plus D3-vit dråper), dose > 4 uker; 5 dr. = 400E = 10µg
Vitamin E = tokoferol (dose til nyfødt: 15 mg)

Magnesium PO: Maglyphos 1mmol/ml

L-Karnitin IV: anbefales tilsatt ved TPN > 14dg, 10 mg/kg/dg.

Leverstøttepakke:
Ketovite liq. 5 ml x 2
Ketovite tbl. 1 x 3
Vit E mixt 100 mg x 1
Vit K iv 1-5mg x1 i 3 dg, så KA-VIT dr (fytometedion) 20 mg/ml, 3 mg x 1

Tilskudd til premature: Se eHåndbok: https://ehandbok.ous-hf.no/document/7642

ehandbok.ous-hf.no/document/7642

Ref.

1.Mehta NM, Skillman HE, Irving SY, Coss-Bu JA, Vermilyea S, Farrington EA, et al. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Pediatric Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition. Pediatr Crit Care Med. 2017;18(7):675-715.

2.Fivez T, Kerklaan D, Mesotten D, Verbruggen S, Wouters PJ, Vanhorebeek I, et al. Early versus Late Parenteral Nutrition in Critically Ill Children. N Engl J Med. 2016;374(12):1111-22.

3.Honore PM, De Waele E, Jacobs R, Mattens S, Rose T, Joannes-Boyau O, et al. Nutritional and metabolic alterations during continuous renal replacement therapy. Blood Purif. 2013;35(4):279-84.