6. Hjerte 

Anestesi ved hjertekirurgi hos barn (0-15 år)

  1. Operasjonstuen klar.

Anestesisykepleier skal ha sjekket utstyr i henhold til egen sjekkliste. OBS slaveskjerm

  1. Gjennomgang av pasienten

Før pasienten tas inn på operasjonsstuen har ansvarlig anestesilege en kort gjennomgang av diagnose, plan og ev. spesielle risikomomenter med anestesisykepleierne.

  1. Veiledende arbeidsfordeling

Anestesilege 1: Luftveier, CVK

Anestesilege 2: PVK, AK, blærekateter

Anestesisykepleier 1: Dokumentasjon, monitorerer

Anestesisykepleier 2: PVK, henter utstyr, assisterer

  1. Sjekkliste før kirurgistart:
  • Blodprodukter ankommet
  • Antibiotika gitt
  • Steroider?
  • Defibrillatorpads ved re-sternotomi
  • ACT + blodgass + evt thymusblod
  • Motorsug koblet.

  1. Retningslinjer for anestesi:

Finnes i e-Håndboken under Akuttklinikken > Anestesi fag > Anestesi Barn Hjertekirurgi.

Retningslinjene er ment for anestesileger og anestesisykepleiere, som hjelp ved forberedelse til anestesi.

Retningslinjen Barn - Åpen hjertekirurgi - Generelle retningslinjer – RH finner du her:

https://ehandbok.ous-hf.no/document/25323 her

Veiledende medikamentdosering for barne-hjerteanestesi:

Forebygging av blødning etter barnehjertekirurgi med tranexamsyre

Tranexamsyre (Cyklokapron) er en syntetisk lysinanalog med antifibrinolytiske egenskaper. Tranexamsyre er i flere studier vist å redusere postoperativt blodtap ved hjertekirurgi hos barn (1,2,3). Imidlertid er det også rapportert antatt doseavhengig risiko for kramper, nyresvikt, tromboembolisme (4).

Indikasjoner:

  • Påvirket platefunksjon:

•pågående behandling med ASA

•pågående PGE behandling

•cyanotiske hjertefeil

  • Barn med tidl gjennomgått hjertekirugi (Reoperasjoner)
  • kirurgi med høytrykksanastomer (f.eks. aorta-anastomoser)

Dosering: 15-20 mg/kg administreres etter innledning av anestesi og før kirurgistart

15-20 mg/kg gjentas etter administrasjon av protamin

Ved postoperativt blodtap over normalen kan 15-20 mg/kg gjentas hver 8.t.

Referanser

1. Giordano et al. Tranexamic Acid Therapy in Pediatric Cardiac Surgery: A Single-Center Study. Ann Thorac Surg 2012;94:1302– 6.

2. Chauhan S et al. Dose comparison of tranexamic acid in pediatric cardiac surgery. Asian Cardiovasc Thorac Ann 2004;12:121– 4.

3. Pasquali SK. Comparative Analysis of Antifibrinolytic Medications in Pediatric Heart Surgery. J Thorac Cardiovasc Surg. 2012; 143(3): 550–557.)

4. Maeda TK et al. Safety of Tranexamic Acid in Pediatric Cardiac Surgery: A Nationwide Database Study. J of Cardiothorac Vasc Anesth;2017 (31):549-53


Arytmier etter hjertekirurgi hos barn

Ventrikulære arytmier:

Kan være tegn på myokardiskemi. Ses ellers sjelden.

Supraventrikulære arytmier:

Her omtales de vanligste Supraventrikulære takyarytmier etter hjertekirurgi.

Eksakt diagnose ofte vanskelig. 12 kanal EKG , evt. atrieavledning. Barnekardiolog.

Re-entry:

Det vanligste. Paroksysmal start/stopp og nokså konstant frekvens.
Kan stoppes med elkonvertering eller Rapid atrial pacing (RAP).
Svarer på adenosin.

Re-entry uten aksessorisk bane
Atrieflimmer

Atrieflutter

(SA)/AV knute re-entry

Re-entry med aksessorisk bane
WPW

Behandling

V/ hemodynamisk instabilitet: Synkronsjokk 0,25-1,0 J/Kg

For øvrig: Adenosin: 0,1-0,2 mg/kg hurtig bolus

RAP

Dykkerefleks: hanske med isvann 15-20 sek Amiodarone: 5 mg/kg støt (3 min), 0,6 mg/kg/t vedl. hold

Ca antagonister og Betablokkere relativt kontraindisert < 1 år

Digitalisering evt

Magnesium (0,1-0,5 mmol/kg) kan redusere frekvensen.

Ektopisk fokus:

Mindre vanlig. Gradvis økende og fallende frekvens. Ingen effekt av elkonvertering/RAP

Minimal effekt av mange antiarrytmika.

Junctional Ectopic Tachycardia (JET)

Kommer vanligvis i de første 24-48 t etter hjertekirurgi.
Oftest etter kompleks/komplisert kirurgi. Typisk AV-dissosiasjon. Kan gi høy frekvens og alvorlig hemodynamisk påvirkning med lavt hjerteminuttvolum.

Behandling tar sikte på frekvensreduksjon, deretter overpacing (forutsetter 4 tråder)

Amiodarone

Redusert adrenerg stimulering med sedasjon

Reduser inotropi

Normal Ca/K

Temperaturkontroll (34)-36°C

Magnesium evt.

6.3 Digoxindosering til barn

1.Enkelt skjema (Barnehjerteseksjonen 2010):

Digoxin (Lanoxin®);
(Obs microgram/kg)

Samme dose PO og IV:

Metningsdose: 10 + 5 + 5

Vedlikehold: 5 + 5

Terapeutisk serumkonsentrasjon: 0,6 – 1,3 nmol/l 

Dersom rask effekt ikke er nødvendig kan man gå rett på vedlikeholdsdose.

HVHS Norwood I

Venstre ventrikkel (og mitral-aorta) hypoplasi kombinert med varierende hypoplasi av aortabuen. Ved uttalt form er aorta mm stor med retrograd coronarperfusjon.
Ductus-avhengig systemflow. Ev restriktivt atrieseptum.

E-håndbok: Barn - Åpen hjertekirurgi - Generelle retningslinjer – RH

Barn - Hypoplastisk venstre hjertesyndrom (HVHS): Norwood 1 med Sanoshunt

Norwood I: Opereres vanligvis dag 4-7. Røttene samles, bueplastikk med homograft, RV-PA shunt (Sano), atrieseptektomi. Singel ventrikkel fysiologi med høyre konfigurert systemventrikkel.

Postoperative retningslinjer:

Ofte åpen sternum 1 døgn. Kan ved gunstig forløp ekstuberes 1-3 døgn etter lukking av sternum.


Hemodynamikk (CO, PVR og SVR) kan være ustabilt første døgn.

Ønskede verdier HR 120-140

BT (diast) > (30)-35

Hb 12-15

SpO2 70-80 %

PCO2 4,4-5,5 kPa

Inotropi: Adrenalin

Afterloadreduksjon: Nitroprussid, Simdax, ev Milrinon, senere Kaptopril

Sedasjon/analgesi Fentanyl, paracetamol, + ev.

Antibiotika: Meropenem ved åpen sternum

Væske: Basismengde 2 ml/kg/t 1 døgn

70-100 ml/kg/døgn 2-3 døgn

Volum: Maskinblod, Fullblod, SAG, Plasma

Digitalisering ev: Per oral /sonde: Lanoxin 5 μg/kg/døgn fordelt på to doser.
Ingen støtdose

Profylakse. Baby-Aspirin 2mg/kg po. x1 etter 1. postopr døgn

OBS AT3. Ev fragmin (CVK)

Ernæring: MM x 12 - øke 5% pr døgn fra 100 ml/kg/døgn til 150 ml/kg/døgn

Oksygenleveranse avhengig av C.O og balanse mellom lunge- og systemflow (Qp/Qs).

C.O kan være marginalt første døgn. SpO2 > 85 % vil alltid være tegn på pulmonal hyperflow. SpO2 <70 % kan være tegn på lav lungegjennomblødning, men også atelektase eller lavt CO.

Hemodynamisk vurdering basert på serielle vurderinger av flere parametre: SpO2, HR, BT, areal under kurven, slagvolumvariasjon, laktat, SvO2 ( SvO2 kan være «falsk høy» ved CVK spiss lavere enn overgang VCS/HA), kapillær etterfylning ,INVOS cerebral / hø nyre.

Ref.

Nasr, DiNardo; The Pediatric Cardiac Anesthesia Handbook. Wiley Blackwell 2017 (Tabell s. 168))

Tabbutt S, Tweddell JS, Ghanayem N.Hypoplastic Left heart syndrome and Other shunt-Dependent Single Ventricles. Pediatr Crit Care Med 2016;17:S318-S322

Management of single-ventricle physiology

Ref. "The Pediatric Cardiac Anesthesia Handbook,
Viviane G. Nasr, James A. DiNardo Wiley-Blackwell, 2017."

 Blødning etter hjertekirurgi hos barn

Alle pasienter blør etter hjertekirurgi. Større blødninger kan være livstruende eller bidra til organsvikt, infeksjon og forlengede postoperative forløp.

Her gis en enkel veiledning i tolkning, diagnostikk og terapi ved blødning.

Blødning kan være synlig ved drenstap eller okkult dersom blodet ikke dreneres og samler seg i pleura eller mediatinum. Større blødninger gir hemodynamisk instabilitet ved hypovolemi og/eller tamponade.

Alvorlighetsgrad av blødning vurderes utfra drenstap i ml/kg/time, hemodynamisk instabilitet, tegn til tamponade, evt tegn til okkult blødning ved EKKO/Ultralyd/Rtg Thorax. Man vurderer også evt tilstedeværelse av koagler i drenet samt «farge»; blodig eller serøst.

>10 ml/kg/time: fordrer kontinuerlig fokus på hemodynamikk, tegn til hypovolemi, evt tamponade. OBS kirurgisk blødning men kan i noen tilfeller være innenfor det normale 1. postoperative time. Ved vedvarende blødning i slikt omfang eller ved tamponadetegn må revisjon vurderes.

5-10 ml/kg/time: krever hyppig oppfølging og fokus på hemodynamikk og transfusjon. Etter hvert utvikles faktor/trombocytt-mangel dersom disse ikke erstattes.

<5 ml/kg/time: er innenfor «normalt» de første par timene postoperativt

Pasienten bør ikke ekstuberes før blødningssituasjonen er avklart.

Et tegn på en god utvikling er dersom blødningen halveres time for time.

<1 ml/kg/time: risikoen for blødningskomplikasjoner er liten, pas kan ekstuberes (dersom øvrige kriterier er til stede).

Årsaker til Blødning:

  • Kirurgisk
  • Medisinsk
    • Heparin resteffekt
    • Faktormangel (fortynning, forbruk)
    • Trombocyttmangel
    • Trombocyttfunksjon

Prøvetagning:

Umiddelbart postoperativt tas ACT. Ved verdier > 140 gis Protamin 1 mg/kg. OBS dersom Protamin gis i for stor dose negativ effekt på trc funksjon

Koagulasjonsstatus tas i prøvesett kl 1600, evt tidligere. Ved stor blødning og mistenkt faktor- eller trombocyttmangel må man starte empirisk terapi før svarene foreligger.

Empirisk Terapi:

  • Trombocyttkonsentrat 10 ml/kg (+)
  • Fibrinogen 70 mg/kg
  • Cyklokapron 10-20mg/kg inntil *3
  • Plasma kan gis som volum ved blødning men er erfaringsmessig i seg selv ikke tilstrekkelig til å korrigere faktormangel.
  • Andre faktorkonsentrat som Octaplex og Novo Seven er beskrevet brukt men vi har lite erfaring i denne pasientgruppen.

Ref.

Giglia TM1, Witmer C. Bleeding and Thrombosis in Pediatric Cardiac Intensive Care. Pediatr Crit Care Med. 2016 Aug;17(8 Suppl 1):S287-95

Arnold P, Venugopal P. Intra-operative Anticoagulation,Hemostasis and Blood Conservation

E.M. da Cruz et al. (eds.), Pediatric and Congenital Cardiology, Cardiac Surgery and Intensive Care,

DOI 10.1007/978-1-4471-4619-3_152, # Springer-Verlag London 2014